Nachweisformular für Arbeits- und Wegeunfälle oder psychische Belastungen

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Dieses Formular dient dem Nachweis eines Arbeits- oder Wegeunfalls und kann für die spätere Geltendmachung von Ansprüchen aus der gesetzlichen Unfallversicherung verwendet werden.

 

Allgemeine Angaben zur betroffenen Person und zum Betrieb

Wer soll im Betrieb Kenntnis erhalten?

Ihre Angaben zum Hergang des Unfalls bzw. des Gedundheitsschadens

Versorgung des Betroffenen

Sonstiges